Dirceu Portugal /Fotoarena/Folhapress

O que sabemos sobre a cloroquina

Descontadas as paixões decorrentes da politização do tema, o remédio pode ou não ser a tábua de salvação para a pandemia? Reunimos o que se sabe sobre o tema até o momento
10.04.20

Um comprimido que não pesa mais que 400 miligramas e custa menos de 1 real contaminou o debate nacional sobre a pandemia do novo coronavírus. A discussão em torno da cloroquina ou da sua versão menos tóxica, a hidroxicloroquina, como resposta mais eficaz à doença causada pelo vírus descambou para a polarização política e contagiou o ponto mais importante da questão: afinal, o remédio é ou não é a solução para a pandemia? Os aspectos técnicos acabaram sobrepostos pelas paixões políticas atiçadas pela defesa enfática que o presidente Jair Bolsonaro e seu colega americano Donald Trump vêm fazendo do medicamento, apesar da carência de provas científicas sobre a sua eficiência. Nos últimos dias, porém, evidências terapêuticas que estavam associadas a duas figuras excêntricas, o médico americano Vladimir Zelenko e seu colega francês Didier Raoult, ganharam força com a entrada em cena de profissionais renomados, do Brasil e do exterior, que defendem ou tomaram um coquetel experimental com cloroquina para enfrentar a Covid-19.

Um dos novos rostos associados à cloroquina desembarcou nesta semana em Brasília para compor o gabinete de crise criado por Bolsonaro e tentar destravar junto à burocracia estatal e à comunidade científica a ampliação do uso do remédio para tratar de forma precoce pacientes leves, aqueles que nem chegam a ser internados. A imunologista Nise Yamaguchi chegou ao Planalto na última segunda-feira, 6, munida de dados pró-cloroquina no exato momento em que o ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, que é avesso à ideia, mais balançou no cargo. “O meu papel é suprapartidário, não tenho nenhum conflito de interesses. Chega o momento em que não é questão de posição política, mas de humanidade. Se já temos evidências robustas de que o remédio reduz os sintomas e evita a internação, por que vamos deixar de salvar vidas aguardando a comprovação científica?”, disse Nise a Crusoé.

Apesar do reconhecido currículo profissional, a posição da médica foi vista com ressalvas entre os colegas por ter sido elogiada em sites bolsonaristas juntamente com outros pesquisadores favoráveis ao uso da cloroquina. Ela chegou a ser criticada até por amigos no WhatsApp por defender o “remédio do Bolsonaro”. Mas logo na sequência veio a público a informação de que dois médicos famosos de São Paulo infectados com Covid-19 utilizaram o medicamento para se recuperarem da doença. Bolsonaro não perdeu tempo e logo foi às redes para capitalizar o episódio. “Dois renomados médicos no Brasil se recusaram a divulgar o que os curou da Covid-19. Seriam questões políticas, já que um pertence a equipe do governador de SP?”, tuitou Bolsonaro na terça-feira, 7.

A identidade de um dos médicos citados pelo presidente já era conhecida. O infectologista David Uip, que coordena o gabinete de crise montado por João Doria, havia se negado a revelar o remédio usado em seu tratamento. Na sequência, porém, o cardiologista Roberto Kalil Filho, médico de políticos e celebridades, admitiu ter feito uso da cloroquina em seu tratamento, ao lado de outros medicamentos, para não ser levado à UTI em razão do coronavírus. No mesmo dia, Bolsonaro levou o caso para a TV, em mais um pronunciamento em cadeia nacional. Disse ter telefonado para Kalil para cumprimentá-lo pela “honestidade”. “Essa decisão poderá entrar para a história como tendo salvo milhares de vidas no Brasil. Nossos parabéns ao doutor Kalil”, afirmou.

O gesto do presidente já evidenciava uma preocupação externada ao longo da semana por bolsonaristas: o receio de que adversários políticos pudessem tentar tirar dele a “paternidade” da defesa da cloroquina como solução para a doença, algo que ele já vinha pregando há mais de um mês. A reação foi mais enérgica depois que Doria disse, em entrevista coletiva, que foi David Uip quem recomendou ao ministro Mandetta a distribuição do medicamento para hospitais públicos do país, iniciada no fim de março. “Canalha. Mil vezes canalha”, escreveu o deputado Eduardo Bolsonaro. O recado de maior peso político, contudo, foi dado por Mandetta na quarta-feira, depois de uma hora de reunião a sós com Bolsonaro no Planalto, para tentar acertar os ponteiros depois dos desentendimentos das últimas semanas. “Hoje, esse medicamento não tem paternidade. Governador não precisa politizar esse assunto. Esse assunto já está devidamente colocado”, afirmou o ministro.

A polarização em torno da cloroquina ganhou força justamente no momento em que os testes sobre o uso da droga no combate ao coronavírus avançam dentro de hospitais e laboratórios mundo afora. O número de especialistas que defendem o uso do medicamento contra o avanço da pandemia cresceu internacionalmente nas últimas semanas. Descontadas as paixões decorrentes da politização do tema, que invadiu até o campo da ciência, o remédio pode ou não ser a tábua de salvação para a pandemia? “A definição de políticas públicas em saúde depende de evidências científicas. A diferença fundamental está na aplicação do método científico baseado em evidências e na razão, e não em autoridade. No caso da Covid-19, quando um remédio vier a funcionar, não será por decreto ou por uma questão de fé, mas após a análise de dados e controles adequados”, diz o cientista Stevens Rehen, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Crusoé organizou um conjunto de perguntas e respostas cruciais sobre a cloroquina. Eis o que temos até o momento:

O que é cloroquina ou hidroxicloroquina?

A cloroquina é um medicamento utilizado há cerca de 70 anos no tratamento da malária e tem sido prescrita em larga escala para pacientes com doenças auto-imunes, como lúpus e artrite reumatoide. A substância foi descoberta na década de 1930 e integra a lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial da Saúde. Já a hidroxicloroquina é um fármaco sintetizado a partir da cloroquina e utilizado para a mesma finalidade, mas com efeitos colaterais reduzidos. As duas versões do remédio são produzidas pelos principais laboratórios do mundo, como Bayer, Novartis e Pfizer, entre outros. No Brasil, os principais produtores são Apsen, EMS, Fiocruz e Sanofi. A maior parte dos insumos é importada da Índia, que fechou suas exportações do produto, mas se comprometeu a mandar um carregamento para o Brasil. Nesta sexta, o laboratório Sanofi anunciou na França, onde fica a sua sede, que aumentará em 50% a produção de hidroxicloroquina até o final do verão europeu, por causa do aumento da demanda, e prometeu doar 100 milhōes de doses a 50 países, se os estudos sobre a eficácia do remédio no tratamento da Covid-19 forem conclusivos.

Qual é o estoque atual de cloroquina no Brasil?

Dados da Anvisa apontam um estoque de 8,9 milhões de comprimidos de cloroquina ou hidroxicloroquina no país, volume que seria suficiente para tratar 495 mil pacientes, no caso de cloroquina, ou 1,4 milhão de pessoas, no caso de hidroxicloroquina. O Exército anunciou que produzirá em seus laboratórios mais 1 milhão de comprimidos, mas ainda aguarda a chegada de insumos da Índia. No fim de março, o Ministério da Saúde prometeu enviar 3,4 milhões de comprimidos de cloroquina para os estados distribuírem aos hospitais públicos.

Quais estudos sobre a cloroquina já foram feitos ou estão em andamento no mundo, e o que eles indicam?

Os estudos divulgados até agora são experimentais ou preliminares, com um universo reduzido de pacientes, e apontam evidências de que a cloroquina, associada ao antibiótico azitromicina, consegue inibir a replicação do vírus dentro do organismo. Na China, um estudo feito em fevereiro pela universidade de Wuhan, epicentro da crise, com 62 pacientes infectados por Covid-19, constatou uma diminuição significativa da febre e da tosse em 80,6% do grupo medicado com hidroxicloroquina durante cinco dias, ante uma melhora de 54,8% no grupo de controle, que não recebeu a medicação. Apenas dois pacientes que usaram a droga apresentaram reações adversas leves e as quatro pessoas cujos quadros clínicos se agravaram estavam no grupo não medicado. Na França, um estudo com 42 pacientes comandado pelo médico Didier Raoult, de Marselha, concluiu que 75% dos pacientes que foram medicados com o coquetel da hidroxicloroquina e azitromicina se livraram do coronavírus. O levantamento, porém, foi contestado pela comunidade científica por causa de uma série de inconsistências, como a exclusão de seis pacientes, entre eles um que morreu e três que foram entubados. Raoult diz que resolveu publicar o estudo por causa da situação de guerra contra a Covid-19. Depois, o médico fez um estudo mais amplo, com 80 pacientes, mostrando a eficácia do coquetel em 93% dos casos com sintomas leves da doença. Nesta quinta-feira, 9, Didier Raoult recebeu a visita do presidente francês, Emmanuel Macron e lhe entregou os resultados. Desde 27 de março Nos Estados Unidos, o médico Vladimir Zelenko afirma ter curado mais de 600 pacientes com coronavírus utilizando o mesmo coquetel, acrescentando óxido de zinco, mas os dados nunca foram publicados formalmente. Segundo pesquisas, enquanto a cloroquina inibe a multiplicação do vírus, a azitromicina dificulta a ligação do vírus com os ribossomos, parte das células que sintetiza proteína. Já o zinco aumenta a eficiência da cloroquina. A Universidade de Oxford está iniciando um estudo com 40 mil médicos e enfermeiros na Europa, Ásia e África, para testar um possível efeito preventivo da cloroquina. O resultado, porém, só deve sair daqui a um ano.

E no Brasil, quais são os estudos envolvendo a cloroquina?

O estudo mais aguardado envolve uma coalizão composta por vários hospitais e liderada pelo Albert Einstein, de São Paulo, que vai testar a eficácia da hidroxicloroquina com a azitromicina em 630 pacientes hospitalizados com nível moderado da doença, grave e extremamente grave. Os resultados só devem ser publicados em maio. A operadora Prevent Senior, que administra uma rede de hospitais voltada ao atendimento de idosos e bastante atingida pela pandemia (até o meio desta semana  já havia registrado 117 mortes em três de suas unidades hospitalares), também iniciou uma pesquisa com o mesmo coquetel usado nos Estados Unidos e na França. A empresa afirma que dados preliminares mostram a necessidade de iniciar a medicação logo no segundo dia dos sintomas, para evitar o agravamento do quadro respiratório. Segundo a operadora, a partir do sexto começa o processo inflamatório do corpo e fica mais difícil reverter a situação com as drogas. Por isso, defende que o tratamento seja feito nos pacientes antes mesmo da confirmação da Covid-19 pelo teste, que tem demorado dias. Segundo a empresa, 300 pacientes já se livraram do vírus com o coquetel. Um estudo recém-divulgado pelo Fiocruz reforça a hipótese de que o uso tardio da cloroquina tem baixa eficácia. De acordo com o levantamento, 13% dos pacientes graves que fizeram uso do remédio morreram, enquanto o índice de mortalidade subiu para 18% entre os que não tomaram o medicamento.

Por que a cloroquina não é consenso no tratamento da Covid-19?

Apesar das evidências terapêuticas observadas em diversos países, os estudos são preliminares e feitos em um universo limitado de pacientes, o que não configura uma comprovação científica sobre a eficácia do medicamento no combate ao coronavírus. Enquanto estudos mais robustos não são concluídos, autoridades de saúde em diferentes países, como Brasil, Estados Unidos, França e Itália, têm liberado a prescrição médica de cloroquina aos pacientes de Covid-19, mas não adotam a substância como uma política pública de combate à pandemia. Nos EUA, a FDA o órgão longinquamente equivalente à Anvisa brasileira, avalizou o uso emergencial para pacientes graves no fim de março, mas há poucos dias o Centro Nacional de Controle de Doenças retirou a orientação médica para prescrição da cloroquina de seu site, alegando que os ensaios clínicos ainda estão sob julgamento. A divergência sobre o uso da droga é explícita no alto escalão do governo americano. Cético quanto ao remédio, o diretor nacional de doenças infecciosas, o eminente imunologista Anthony Fauci, um dos maiores especialistas em HIV do mundo, foi impedido por Trump de responder a perguntas sobre cloroquina nesta semana, durante uma coletiva.

Quais outros medicamentos estão sendo estudados para tratar o coronavírus?

A coalizão de hospitais liderada pelo Einstein também iniciou uma pesquisa que vai testar a transferência de anticorpos através da doação do plasma de uma pessoa já recuperada da Covid-19 para um paciente infectado pelo vírus que não apresente resposta imunológica. A primeira transferência de plasma foi feita nesta semana e os resultados devem ser divulgados em um mês. Experiência idêntica está sendo conduzida na França. Já a Fiocruz investiga a eficácia dos medicamentos antivirais atazanavir e ritonavir, utilizados no tratamento do HIV como agente de inibição da replicação do vírus. Testes in vitro constataram um efeito ainda melhor do que o da cloroquina, mas até o momento não há conclusões cientificamente válidas sobre a terapêutica. No Japão, na China e na Turquia, pesquisadores testam um medicamento japonês chamado Avigan, ou favipiravir, enquanto na Austrália há testes envolvendo outro  a ivermectina, um remédio normalmente usado em bovinos, como inibidor da replicação de vírus. Nesses casos, igualmente não há, até o momento, evidências suficientes quanto à sua eficácia.

A cloroquina, se tomada antes da infecção, pode proteger as pessoas contra o vírus?

Não há evidências científicas de que a cloroquina possa prevenir a infecção por coronavírus. Pesquisas para aferir se o medicamento pode ser usado preventivamente ainda estão em curso. Apesar disso, há relatos de que profissionais de saúde de diferentes países, que trabalham na linha de frente contra a pandemia, estão tomando o coquetel mesmo sem apresentar sintomas.

Há algum perigo em tomar cloroquina?

Como toda droga, ela pode ter efeitos colaterais. Os mais comuns são náusea, cefaleia, distúrbios visuais, como visão borrada, erupções cutâneas e arritmia cardíaca, quase sempre associadas a uma hiperdosagem ou ao uso prolongado do medicamento. Por isso, o uso da cloroquina sem prescrição e sem acompanhamento médico é apontado por especialistas como arriscado, especialmente para pacientes com problemas cardíacos. Na França, desde 27 de março, 54 doentes de Covid-19 tiveram problemas cardíacos que foram relacionados à hidroxicloroquina. Quatro morreram. Cardiopatias, aliás, são a comorbidade mais comum entre os infectados por coronavírus que foram a óbito – elas estão presentes em 50% dos casos. Dois professores ingleses, um de Oxford e outro de Birmingham, alertaram recentemente, no The British Medical Journal, para os danos potenciais que o uso da substância pode causar ao coração, em especial se associada à azitromicina,

Qual é a recomendação do Ministério da Saúde para o uso da cloroquina?

O Ministério da Saúde recomendava inicialmente o uso cloroquina ou da hidroxicloroquina apenas para pacientes de Covid-19 em estado grave, internados em unidades de terapia intensiva. No fim do mês passado, em meio à pressão do presidente Jair Bolsonaro e após consultar especialistas, o ministério autorizou a oferta do medicamento a pacientes hospitalizados fora da UTI, desde que haja prescrição médica e autorização do paciente ou de um familiar. Nesta semana, o ministro disse que não mudará o protocolo antes de “evidências científicas mais robustas” sobre segurança e eficácia da droga para pacientes leves, mas afirmou que médicos têm o direito de receitar esse tratamento, assumindo riscos e eventuais responsabilidades. Mandetta tem dito que, por ele, a orientação oficial só mudará se as entidades médicas chancelarem a orientação. A expectativa é que haja uma definição sobre o uso ambulatorial da cloroquina até o dia 20. A posição do ministro em relação a esse tema é uma das razões dos entreveros que ele e o presidente Jair Bolsonaro tiveram nas últimas semanas.

O que defende o presidente Jair Bolsonaro?

O presidente defende a ampliação do uso da cloroquina para todos os pacientes com sintomas de Covid-19. Para Bolsonaro, o tratamento com o medicamento é a forma mais eficaz de salvar vidas no momento e permitir a flexibilização do isolamento social no país e a redução dos danos da crise sobre a economia.

Qual é a polêmica do momento no Brasil sobre a cloroquina?

Um grupo de médicos, pesquisadores e operadoras de saúde defende o uso precoce do coquetel com cloroquina para pacientes com sintomas leves de Covid-19 que não precisaram ser internados. Eles argumentam que a medida diminuiria a demanda por leitos, deixando mais vagas para os pacientes graves, e que o tratamento dura de cinco a dez dias de medicação, com baixa incidência de efeitos colaterais. Estudos preliminares apontam que, a partir do quinto dia de sintomas, o quadro respiratório se agrava e a eficácia do medicamento já é reduzida. Nise Yamaguchi, a imunologista que foi chamada nesta semana para integrar o gabinete de crise do governo, defende a medida. Para ela, a partir das evidências terapêuticas, já há a chamada “prova do conceito” de que o tratamento é eficaz e o momento crítico da pandemia exige que as regras sobre uso de substâncias não comprovadas cientificamente sejam flexibilizadas.

Por que a uso da cloroquina no combate ao coronavírus causou uma polarização política no país?

Especialistas atribuem a polarização política sobre a cloroquina ao fato de o presidente Jair Bolsonaro ter apresentado o medicamento como alternativa ao isolamento social no combate à pandemia. Muitos passaram a ver a cloroquina como o “remédio de Bolsonaro”. Mas mesmo médicos que defendem o uso da substância em pacientes com Covid-19 reiteram a necessidade da quarentena decretada pelos estados. Em tempos de polarização, a pauta técnica sobre a eficácia do remédio se misturou à pauta política. Médicos que defendem a ampliação do uso da substância viraram celebridades da direita no Brasil e no mundo. Pesquisadores que estão engajados em comprovar cientificamente a eficácia da cloroquina passaram a ser alvo de ataques de grupos de esquerda, inclusive de colegas médicos e cientistas. Disputas à parte, os especialistas sérios continuam a recomendar o isolamento social como a medida mais adequada para evitar a contaminação pelo coronavírus. Além disso, é sempre bom lembrar, a automedicação pode causar sérios danos à saúde. Enquanto ainda não há certeza sobre a real eficácia do remédio mais falado do mundo nos últimos tempos, trata-se de seguir as orientações das autoridades sanitárias, até que elas próprias se livrem das dúvidas.

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